FORMULAIRE D’EXERCICE DES DROITS RELATIFS A UN TRAITEMENT DE DONNEES A CARACTERE PERSONNEL

1. PROCEDURE DE DEMANDE

En application du Règlement général sur la protection des données à caractère personnel du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD), ainsi que de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez exercer vos droits sur les données à caractère personnel vous concernant et sur le traitement de celles-ci.

Pour ce faire, il vous est demandé de remplir le présent formulaire et de le retourner au Délégué à la protection des données (DPO) de l’URPS Médecins Libéraux Nouvelle-Aquitaine (ci-après dénommée URPS ML NA) :

- par email à : dpo@urpsml-na.org

ou

- par courrier postal adressé à : URPS Médecins Libéraux Nouvelle-Aquitaine

Délégué à la protection des données

105, rue Belleville
CS 71241
33074 BORDEAUX CEDEX

Les informations recueillies dans ce formulaire ne seront utilisées que pour répondre à votre demande d’exercice des droits, sur le fondement des obligations légales et réglementaires auxquelles l'URPS ML NA est tenue. Les données recueillies sont conservées le temps nécessaire au traitement de la demande et sont destinées exclusivement au DPO. La copie de votre pièce justificative d’identité est conservée pendant un (1) an.

2. COORDONNEES DU DEMANDEUR
3. EXERCICE DES DROITS

Cochez les cases correspondant aux droits que vous souhaitez exercer et donnez toutes les informations utiles : données et traitements concernés, rectifications demandées,

Vous souhaitez savoir si l’URPS ML NA traite des données personnelles vous concernant et, dans l’affirmative, obtenir des informations sur lesdits traitements et une copie des données.
Vous souhaitez modifier, compléter ou mettre à jour certaines données personnelles vous concernant. Indiquez les informations relatives à votre demande :
Vous souhaitez faire effacer les données personnelles vous concernant car vous considérez qu’elles ne sont plus nécessaires au regard de la finalité du traitement pour lequel elles ont été collectées, ou qu’elles ont été traitées de manière illicite.
Indiquez les données et traitements concernés ainsi que le motif de votre demande :
Vous souhaitez que les données à caractère personnel vous concernant vous soient transmises ou soient transmises à un autre Responsable du traitement. Indiquez les données concernées par cette demande et, le cas échéant, les coodonnées du Responsable du traitement à qui les données doivent être transmises :
Vous souhaitez vous opposer au traitement des données à caractère personnel vous concernant :
Indiquez les raisons de votre opposition :
Indiquez les raisons de votre opposition :
4. PIECES JUSTIFICATIVES

Vous joignez à votre demande :

Copie scannée en cas d’envoi par mail et photocopie en cas d’envoi par courrier postal (recto et verso pour la carte d’identité).
Joignez les pièces justifiant la demande d’une rectification.
Cette pièce est demandée si vous choisissez une réponse par courrier postal dans la rubrique 5 ci-dessous.
5. REPONSE A LA DEMANDE

Vous souhaitez recevoir la réponse  à votre demande :

En l’absence de précision sur ce point, la réponse sera adressée par mail.